▼以下の質問にご回答ください

お二人は婚姻関係のある(入籍済み)ご夫婦ですか?
奥様のご年齢は受診日の時点で49歳以下ですか?


備考:

・当システムでは患者様お一組に対してご予約いただけるのは1件のみとなります。
※予約日経過後は、再度予約可能です。
・すでに予約済みの方へ...問診票は 問診票入力フォーム からご入力ください。
・予約キャンセルの際は 予約キャンセルフォーム をご利用ください。
・初診時に必要なものなどの詳細は、ホームページ内「 初診の患者様へ 」をご覧ください。
・日本語で意思疎通ができない方は、毎回の診察に通訳を同伴してください。
・保険証の姓がご夫婦で異なる場合は、入籍状態が分かる公的書類(例:戸籍謄本等)をご持参ください。
また、外国籍の方は、入籍日が明記された日本語もしくは外国語の公的書類の原本をご持参ください。